FAXによる事前予約受付

• 平日（月曜日～土曜日）8：30～17：00　　FAX　0120-683-681（地域医療連携室直通）
• 時間外および土日祝日の緊急時受診　　　　FAX　088-683-0018（救急総合診療科）

「FAX受診予約申込書」について

FAXによる受診予約申込については、以下の書式、どちらかをダウンロードしてご活用ください

①FAX受診予約申込書（診療情報提供書付き書式）　
②FAX受診予約申込書（先生方が普段使用している診療情報提供書を添付してFAXください）

診療情報提供書は、事前に診療の準備に活用しますので、可能な限り、事前にFAXいただけると幸いです。

外来担当医師一覧　　　お問合せ先

FDG-PET/CTの予約について

• FDG-PET/CT検査依頼書
  （ PDF・WORD ダウンロード）

※予約診療受付票とFDG-PET/CT検査依頼書を一緒にＦＡＸしてください。

• FDG-PET/CT検査説明書、同意書、
  案内書、問診票、検査の流れ
  （ PDF・WORD ダウンロード）

※FDG-PET/CT検査説明書・同意書・問診票を印刷してください。

※患者さんにお渡しの上、同意書、問診票は記載し受診日にご持参ください。

• FDG-PET/CT検査予約時における注意事項
  （ PDF・WORD ダウンロード）

※FDG-PET/CT依頼時には、必ずご一読ください。

特に注意事項として

• 貴院においても、確定病名で保険請求してください。
• 入院中のFDG-PET/CT検査は、受付することができません。
  自費検査には、対応いたします。
• 検査結果の発送は、翌日以降となります。

FDG-PET/CTに関する問い合わせ
　徳島県鳴門病院　核医学検査室

アミロイドPET/CTの予約について

• アミロイドPET/CT検査依頼書
  （ PDF・WORD ダウンロード）

※予約診療受付票とアミロイドPET/CT検査依頼書を一緒にＦＡＸしてください。

• アミロイドPET/CT検査説明書、同意書、
  案内書、問診票、検査の流れ
  （ PDF・WORD ダウンロード）

※アミロイドPET/CT検査説明書・同意書・問診票を印刷してください。

※患者さんにお渡しの上、同意書、問診票は記載し受診日にご持参ください。

• アミロイドPET/CT検査予約時における注意事項
  （ PDF・WORD ダウンロード）

※アミロイドPET/CT依頼時には、必ずご一読ください。

特に注意事項として

• 下記の場合のみ、検査をご依頼いただけます。

  ○早期アルツハイマー病治療薬に係る最適使用推進ガイドラインに準拠している施設であること
  ※上記に準拠していない場合は保険適応外となる場合があります。

  ○アルツハイマー病による軽度認知障害または軽度の認知症が疑われる患者に対し、治療薬の投与の要否を判断する目的でアミロイドβ病理を示唆する所見を確認する目的であること

• 入院中のアミロイドPET/CT検査は、受付することができません。
• 検査結果の発送は、翌日以降となります。

アミロイドPET/CTに関する問い合わせ
　徳島県鳴門病院　核医学検査室

登録手続きについて

はじめに

「連携医療機関・登録制度のご案内」及び「連携医療機関・登録制度規程」をご一読ください。

連携医療機関・登録制度のご案内（ＰＤＦ）

連携医療機関・登録制度規程（ＰＤＦ）

1.新規登録申し込みされる場合

下記「連携医療機関・登録申込書」及び、「個人情報保護に関する誓約書」に必要事項を記載し、当院 地域医療連携室へFAXでお申し込みください。

連携医療機関・登録申込書 様式1（ＰＤＦ）

個人情報保護に関する誓約書 様式1別途（ＰＤＦ）

2.登録されている内容に変更が生じた場合

下記変更届に必要事項を記載の上、当院 地域医療連携室へFAXください。

連携医療機関・登録内容変更届　様式2（ＰＤＦ）

3.連携医療機関を辞退する場合

下記辞退届に必要事項を記載の上、当院 地域医療連携室へFAXください。連携医療機関証のご返却も併せてお願いします。

連携医療機関・登録辞退届　様式3（ＰＤＦ）

問い合わせ先

徳島県鳴門病院　患者サポートセンター　医療福祉相談室
〒772-8503　徳島県鳴門市撫養町黒崎字小谷32番
電話 088-683-0011 　FAX 0120-683-681

mail:renkei@naruto-hsp.jp