「健康保険鳴門病院誤投薬事故調査報告書」の公表について

平成20年11月18日、健康保険鳴門病院（以下、当院）において、入院されていた70代の患者さんに解熱のために副腎皮質ホルモンの「サクシゾン」を処方しようとして、誤って筋弛緩剤「サクシン」を処方し、患者さんが亡くなってしまうという事故が発生いたしました。
亡くなられた患者さんご本人ならびにご遺族に対してはもちろんのこと、当院を信頼していただいていた地域住民の方々、更には医療に真摯に取り組んで来られた医療関係者の方々に対し、多大なご迷惑とご心配をお掛けいたしましたことを心よりお詫び申し上げます。
当院では、事故の原因を究明し再発防止策を立てるため、外部委員3名と院内の関係各部署の代表5名による誤投薬事故調査委員会を平成20年12月3日に発足させ、平成21年7月27日までの合計7回にわたる委員会を開催し、熱心な検討・議論をいただきました。
この度、その結果が別添のとおり「健康保険鳴門病院誤投薬事故調査報告書」としてまとめられましたので公表させていただきます。
事故の原因は、個人や職種に特定されるものではなく、組織体制やシステム、つまりは、病院全体の問題として捉えていかなければなりません。
報告書では、病院内のシステムや教育・研修体制、職員間のコミュニケーションの問題等々が指摘されました。
事故発生後に当院で策定した対策については、委員会において概ね妥当であるとの評価をいただいておりますが、なお一層、医療安全に取り組んで行く所存であります。
当院では、この事故をいつまでも記憶に留めておくよう、11月18日を「医療安全の日」に設定し、職員一丸となって、病院への信頼を取り戻すべく努力を続けてまいります。

 

添付書類

健康保険鳴門病院誤投薬事故調査報告書 (PDF:819KB)

危険薬の誤投与防止マニュアル (PDF:180KB)

 

平成21年8月20日
病院長